Pada hari Rabu, 20 November 2024, Program Studi Magister Kebijakan dan Manajemen Kesehatan (KPMAK) bekerja sama dengan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS Kesehatan dan Kanal FKKMK UGM menyelenggarakan seminar rutin dengan tema “Social Health Insurance” atau di singkat dengan “SHI”. Seminar yang berlangsung secara luring di Auditorium Gedung Tahir FKKMK UGM Lantai 1 dan daring zoom, SIP, Live Streaming pukul 10.00 WIB. Seminar ini menghadirkan satu narasumber dari Deputi Direksi Bidang Hukum, Pencegahan Penanganan Kecurangan BPJS Kesehatan.

Sejalan dengan pilar ketiga SDGs yang berfokus pada menjamin kesehatan dan kesejahteraan bagi semua individu di semua usia, Seminar Rabuan dengan tema Senior Leader Mengajar “Social Health Insurance” oleh minat Kebijakan Pembiayaan dan Manajemen Asuransi Kesehatan (KPMAK) bekerjasama dengan Kanal Pengetahuan FK-KMK UGM bertujuan untuk memperluas wawasan dan pemahaman terkait Sistem Jaminan Kesehatan Nasional yang diimplementasikan di Indonesia serta memberikan inspirasi kepada mahasiswa untuk meningkatkan kapasitas pribadi.

Acara seminar ini di awali dengan sambutan oleh Dr. dr. Guardian Yoki Sanjaya,MHlth.Info sebagai perwakilan KMK dan di moderatori oleh Dr. Diah Ayu Puspandari, Apt, M.Kes, MBA, AAK selaku Dosen Departemen Kebijakan Kesehatan dan Manajemen Kesehatan FK-KMK UGM.

Pada sesi pemaparan materi oleh dr. Medianti Ellya Permatasari dengan topik Pencegahan dan Penanganan Fraud pada Implementasi Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dapat diketahui tentang Fakta uni BPJS Kesehatan yang ternyata adalah Badan Usaha dan langsung di bawah Presiden. Sumber dana tersebut berasal dari iuran peserta yang disebut dana amanah. Wewenang dan Tugas BPJS Kesehatan, Definisi Fraud dalam Program JKN disebutkan dalam Pemankes 16, Ketentuan Fraud terkait dengan sanksi administrasi yang berupa Siapa saja pelakunya, Jenis sanksi, Upaya yang dilakukan.

Perlindungan Terhadap Fraud Dalam Program JKN, WHO menyampaikan bahwa permasalahan Fraud belum terselesaikan dengan baik. Pelaku kecurangan terbagi menjadi Peserta 5 orang, BPJS Kesehatan 7 orang, Pemangku Kepentingan Lainnya 3 orang, Fasilitas Kesehatan 17 orang, Penyedia Obat dan Alkes 7 orang. Modus Kejadian terindikasi Fraud dalam Program JKN, kecurangan di dalam Permenkes terutama di ranah kesehatan meliputi: Penggunaan identitas pasien dikumpulkan bisa melalui bakti sosial, kerjasama dengan perangkat desa → ditagihkan ke BPJS Kesehatan. Manipulasi non kapitasi → repeat billing, cloning billing, dan pemalsuan bukti pendukung jadi seolah-olah asli padahal di palsukan.

Dasar Hukum yang ada meliputi Peraturan Presiden No 82 tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan pasal 92,dan Peraturan Menteri Kesehetan No 16 Tahun 2019 tentang Pencegahan dan Penanganan Kecurangan (Fraud) serta Penanganan Sanksi Administrasi Terhadap Kecurangan dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan. Permenkes No 16 Tahun 2019 berisikan tentang Sistem Anti Fraud dalam Program JKN yang dibagi menjadi tiga yaitu Pencegahan, Pendeteksian dan Penanganan. Impementasi Pencegahan Kecurangan di BPJS Kesehatan dibedakan menjadi empat, yaitu Kebijakan AntiFraud, Mekanisme Pencegahan Fraud, Deteksi Fraud, dan Unit Anti Fraud. Upaya Pencegahan Kecurangan Bersama Ekternal BPJS Kesehatan: Melakukan kesepakatan dengan PKS, Tidak menerima gratifikasi, Indikator mutu dan Bersama melakukan sosialisasi kecurangan Anti Fraud.Jika kecurangan tidak bisa di cegah maka perlu ada penanganan yang harus dilakukan, berupa Pemberian Sanksi dan Perbaikan sistem pencegahan, regulas, dan pengendalian. Ada tiga kategori Sanksi yang bisa di dapat meliputi Sanksi Perdata, Sanksi Administrasi dan Sanksi Pidana.

Ekosistem Anti Fraud JKN terdiri dari Peserta JKN, Faskes, Dinas Kesehatan, Tim PK JKN Pusat, dan Pemangku lainnya. Tim Pencegahan dan Penanganan Kecurangan JKN terdiri dari tiga tingkat, pertama Tingkat Pusat yaitu Tim Pencegahan dan Penanganan Kecurangan JKN, Tingkat Provinsi terdiri dari Tim Pencegahan dan Penanganan Kecurangan JKN, Tingkat Kabupaten / Kota terdiri hanya dari Tim Pencegahan Kecurangan JKN.

Pembinaan dan Pengawasan dilakukan oleh:
1. Menteri
2. BPJS Kesehatan
3. Dinkes Kab/Kota
4. FKTL yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan

Melalui Kegiatan:
1. Advokasi, sosialisasi, dan bimbingan teknis
2. Pelatihan dan peningjatan kapasitas SDM, dan
3. Monitoring dan Evaluasi

Melibatkan:
1. BPJS Kesehatan melibatkan Dewas BPJS Kesehatan, DJSN, OJK, dan SPI BPJS Kesehatan
2. Faskes melibatkan BPRS, Dewas RS, Asosiasi, dan OP.
3. Penyediaan Obat dan Alkes melibatkan Tim bersama pencegahan Kecurangan, OP, Asosiasi pengusaha alat kesehatan.

Acara diakhiri dengan sesi tanya jawab yang dilakukan oleh para peserta dan dijawab oleh dr. Medianti Ellya Permatasari, serta tambahan dari DR. drg. Julita Hendrartini, M.Kes, M.Kes, AAK yang menyatakan bahwa di RS sudah ada Tim, namun tidak berjalan dengan maksimal jadi penyebab Fraud itu tetap ada, angka fraud juga tidak ada pastinya. Fraud tidak hanya di dalam faskes tapi banyak yang mengawal dari dinkes. Fraud sendiri pasti ada penyebabnya bisa jadi dari Tekanan ataupun Rasional.

Reporter: Hanindya Sukma Ningtyan